| Non Elèv La :
|
Dat Nesans :
|
| Nimewo ID M-DCPS Elèv la:
|
Ane Eskolè :
|
Lekòl Elèv La:
|
Repa Midi Gratis Oubyen Nan Pri Redui :
WI
NON |
| Nimewo Telefòn Elèv La :
|
# Telefòn Altènatif :
|
| Adrès Elèv La:
|
Apatman:
|
ViI:
|
| |
Eta:
|
Kòd Postal :
|
Silvouplè Tcheke Yon Seleksyon
|
|
|
|
Wí, Mwen vle sèvis leson patikilye "SES" pou pitit mwen an (Ranpli TOUT seksyon kl ap suiv yo)
Pou kalifye pou "SES", yon elèv dwe kalifye pou repa midi gratis oubyen nan pri redui epi patisipie nan yon lekòl "Title I"
.
Non, mwen pa vle sèvis leson patikilye "SES" pou pitit mwen an. (Siyen fòm la anba a )
|
Seleksyon Founisè "SES" Eta-Apwouve:
Pou aplike pou "SES", paran an dwe chwazi twa founisè nan lòd yo prefere a. Yo pral fè tou sa ki posib pou plase elèv la nan youn paml twa founisè ou chwazi yo. Sizoka okenn pami seleksyon ou yo pa disponib, yo pral mete elèv la ak yon lòt founisè ki nan lis Founisè SES leta-apwouve yo.
POU YON FÒM ANWOLMAN RANPLI KA VALID, NOU DWE RETOUNEN NAN LEKÒL, NAN YOUN NAN FWA ENFÒMASYON YO, OSWA PA FAKS NAN (305) 995-2540. OU DWE CHWAZI TWA FOUNISÈ, FÒM KI PA KONPLÈ KA KOZE DELÈ POU YO RESEVWA SÈVIS.
|
| (1ye chwa) Kòd Founisè
|
Non
|
| (2yèm chwa) Kòd Founisè
|
Non |
(3yèm chwa) Kòd Founisè
|
Non
|
Kontak Pou Enfòmasyon Altènatif
Si w ta renmen yo kontakte w nan yon telefòn ki diferan/adrès pase sa ki anwo a, silvouplè ranpli pati ki ap suiv sa yo: |
| Adrès:
|
Apatman:
|
ViI:
|
| Eta:
|
Kòd Postal:
|
Telefòn:
Dezyèm Telefòn:
|
|
|
Konsantman pou Echanj Enfòmasyon Mityèl |
| Mwen,
, nan fòm sa a otorize echanj dosye mityèl* anrapò ak pitit mwen an oubyen mwen menm, ant LEKÒL LETA MIAMI-DADE COUNTY (M-DCPS) ak ajan k ap suiv sa yo** pou fasilite devlopman Plan "SES" Ansèyman Elèv yo "SES" Student Learning Plan" Founisè gen "SES" yo deziyen an:
*Dosye espesifik yo ka devwale anrapò ak: kontak enfòmasyon pèsonèl elèv la, nivo akopnplisman akademik, ak si li aplikab enfòmasyon konsènan Plan Konpetans Limite ann Angle (LEP) "(Limited English Proficiency" (LEP) Plan ak/oswa Plan Edikasyon Endividyèl "Individual Educational Plan" (IEP). Moun k ap resevwa enfòmasyon sa yo pap devwale enfòmasyon sa yo bay okenn lòt moun san konsantman ou siyen.
**AJANS YO: Nenpòt Founisè Edikasyonèl Simplemantè (SES) pou ane lekòl 2007-2008 eta apwouve State-Approved 2007-2008 Supplemental Educational Services (SES Provider), Ki gen kontra ak M-DCPS, ki enkli twa (3) sa yo ki idantifye anwo a.
Mwen sètifye mwen se paran an oswa gadyen legal timoun ki nonmen anwo a oswa mwen se yon elèv ki gen laj majè epi mwen gen otorite pou suyen konsantman pou pataje sa a ak chwazi SES Eta-Apwouve a ak pwovisyon Akò 2001 Okenn Timoun Pap Rete Dèyè (No Child Left Behind Act of 2001).
|
| Siyati Paran / Gadyen an :
|
Dat:
|
| FM-7000S Rev.(07-07) |
|
|
