| Nombre del alumno:
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Fecha de nacimiento:
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| No. de ID del Alumno de M-DCPS:
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Grado:
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Escuela actual:
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Almuerzo gratuito o a precio reducido:
SI
NO |
| No. telefónico del alumno:
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No. telefónico alterno:
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| Dirección del alumno:
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Apto:
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Ciudad:
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Estado:
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Zip:
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Favor seleccionar una opción
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Sí, deseo recibir servicios de tutoría de SES para mi hijo (complete TODAS las selecciones que siguen a continuación)
Para calificar para SES, el alumno debe ser elegible para recibir almuerzos gratis o a precio reducido, y asistir a una escuela de Título I elegible.
No, no deseo recibir servicios de tutoría de SES para mi hijo (favor firmar el formulario abajo)
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Selección del proveedor de SES Aprobado por el Estado:
Para poder aplicar para los servicios de SES, el padre o representante legal debe seleccionar tres proveedores en orden de preferencia. Se tratará por todos los medios de colocar al alumno con uno de los tres proveedores que haya seleccionado. En caso de que ninguna de estas opciones esté disponible, se le asignará al alumno un proveedor alterno de la lista de Proveedores de SES Aprobados por el Estado.
PARA QUE EL FORMULARIO DEBIDAMENTE COMPLETADO SEA VALIDO, DEBE SER ENVIADO, POR LA INTERNET, ENTREGARLO A LA ESCUELA, EN UNA DE LAS FERIAS INFORMATIVAS DE SES, O POR FAX AL (305) 995-2540. DEBE SELECCIONAR TRES PROVEEDORES. FORMULARIOS INCOMPLETOS PUDIERAN RESULTAR EN UN ATRASO EN LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS.
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| (1era opción) ID del proveedor
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Nombre
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| (2da opción) ID del proveedor
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Nombre
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(3era opción) ID del proveedor
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Nombre
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Información de Contacto Alternativo
Si prefiere que nos comuniquemos con usted por medio de (un) número(s) telefónico(s)/dirección diferentes a los indicados arriba, sírvase completar la siguiente información: |
| Dirección:
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Apto:
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Ciudad:
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Estado:
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Zip:
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Tel:
Tel secundario:
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Consentimiento Para el intercambio Mutuo de Información |
Yo,
, autorizo por la presente el intercambio mutuo de archivos* relacionados con mi hijo o conmigo mismo(a), entre las ESCUELAS PUBLICAS DEL CONDADO MIAMI-DADE (M-DCPS) y las siguientes agencias** con el fin de facilitar el desarrollo del Plan de Aprendizaje del Estudiante por el Proveedor de SES asignado a tal fin:
*Los archivos específicos a revelarse tratan acerca de: datos personales con el fin de establecer contacto con el alumno, nivel de logros académicos y, si es relevante, información relacionada con el Plan de Nivel Limitado del Inglés (LEP) y/o el Plan Educativo Individual (IEP). La parte que recibirá dicha(s) información no la(s) revelará a otras partes sin un permiso firmado.
**AGENCIAS: Cualquier Proveedor de Servicios Educativos Suplementarios (SES) aprobado por el Estado para 2007-2008, bajo contrato con M-DCPS, incluyendo los tres (3) que se identifican arriba.
Certifico que soy el padre o representante legal del niño cuyo nombre se indica arriba o que soy un alumno mayor de edad y que tengo autoridad para firmar esta aplicación y seleccionar el SES Aprobado por el Estado según lo indican las normas del Acta "No Child Left Behind" de 2001.
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| Firma del Padre/Representante:
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Fecha:
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FM-7000S Rev.(07-07) |
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